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醫(yī)保基金是老百姓的“救命錢”，具有“專款專用”的性質(zhì)，將醫(yī)保基金視作“唐僧肉”而發(fā)生的欺詐騙保行為，最終損害的將是每一個(gè)參保人的切身利益。為管好用好百姓“救命錢”，國務(wù)院印發(fā)了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）（以下簡稱《意見》）。
為落實(shí)《意見》，近日，省醫(yī)保局、公安廳、衛(wèi)健委等12個(gè)部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于落實(shí)國辦發(fā)〔2020〕20號文件精神的任務(wù)分工方案》的通知（以下簡稱《通知》），旨在建立健全信息共享、行政執(zhí)法、行政問責(zé)與刑事司法的高效銜接機(jī)制，同時(shí)，鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與醫(yī)保基金監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動(dòng)。
《通知》要求，各級醫(yī)療保障部門應(yīng)及早制定、落實(shí)湖南省醫(yī)療保障基金監(jiān)管社會(huì)監(jiān)督員制度，同時(shí)建立和完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，暢通投訴舉報(bào)渠道，及時(shí)兌現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)資金，促進(jìn)群眾和社會(huì)各方積極參與監(jiān)督，發(fā)揚(yáng)群眾路線優(yōu)勢，打贏欺詐騙保殲滅戰(zhàn)。
《通知》強(qiáng)調(diào)，信用管理是全方位監(jiān)管格局的基礎(chǔ)，全省應(yīng)盡快建立并完善湖南省醫(yī)保信用信息管理系統(tǒng)，并與協(xié)議機(jī)構(gòu)的信息管理系統(tǒng)、湘醫(yī)保公眾號、“信用湖南”等互聯(lián)互通，實(shí)施守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。
《通知》明示，全省醫(yī)保即將全面引入視頻監(jiān)控、人工智能、生物特征識(shí)別等技術(shù)，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管關(guān)卡前移；建立醫(yī)保大數(shù)據(jù)子系統(tǒng)，開發(fā)訓(xùn)練醫(yī)保分析算法模型，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。同時(shí)，省醫(yī)保局將聯(lián)合藥監(jiān)部門建立醫(yī)保藥品耗材追溯體系，結(jié)合采集藥品耗材進(jìn)銷存數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)藥品耗材精準(zhǔn)監(jiān)管。
《通知》還要求，各級醫(yī)療保障部門不僅要建立和完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度，而且要積極探索建立多部門聯(lián)合檢查、聯(lián)合執(zhí)法、聯(lián)合懲戒的工作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管、藥品耗材監(jiān)管、醫(yī)保基金監(jiān)管等信息共享、結(jié)果互認(rèn)。
《通知》下發(fā)后，各部門承諾將依法履行相應(yīng)職責(zé)，協(xié)同推進(jìn)改革，力爭到2025年，基本建成醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局。
據(jù)了解，今年5月，湖南醫(yī)保基金監(jiān)管已打通醫(yī)保與公安相關(guān)信息數(shù)據(jù)壁壘，長沙市醫(yī)保局與長沙市公安局、第三方數(shù)據(jù)科技有限公司簽訂合作協(xié)議，打造“反醫(yī)療欺詐大數(shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)室”，醫(yī)保與公安共計(jì)50億條相關(guān)信息數(shù)據(jù)活躍碰撞、無縫銜接，通過行為軌跡模型、醫(yī)療醫(yī)藥模型、群體特征模型、金融消費(fèi)模型、政策仿真模型等實(shí)時(shí)分析醫(yī)療欺詐疑點(diǎn)信息，為打擊欺詐騙保工作提供實(shí)時(shí)預(yù)警和決策支撐。 |
